접 수 자	(인)
접수방법	방문 ∙ FAX ∙ 유선 ∙ 인터넷

환  불  신  청  서

이 용 항 목	☐ 시간제 방문주차	☐ 거주자 우선주차	방송통신대학교
			☐ 시간제 방문주차	☐ 거주자 우선주차

※ 해당되는 항목에 체크 필수

※ 시간제 방문주차 환불 신청 시, 영수증 및 할인 증빙서류 첨부

【 신청자 정보 】

차량번호			주차장명 (주차구획)
성 명		생년월일					성 별
주 소					연 락 처

환 불 금 액	금 원(금 원) ※환불금액은 기재하지 않으셔도 됩니다.
환 불 사 유

【 환불 계좌번호 】

은행명		계좌번호		예금주

※ 본인명의의 통장으로만 환불이 가능합니다.

【 환 불 기 준 】

시간제 방문주차	거주자 우선주차
➲국가유공자, 장애인, 장애인 보호자 차량(장애인과 동일세대 거주) : 80% ➲경차, 저공해 : 50% ➲다둥이 행복카드 소지자 : 2자녀 이상 50% ※위 항목 외 할인 기준은 관련 법령 및 규정에 따름	➲해당분기 시작전 : 전액환불 ➲해당분기 시작후 : 주차장 사용취소일부터 잔여기간동안 일할계산 후 환불

【 개인정보 수집□이용 동의 】

1. 개인정보 수집 이용목적 : 신청자 확인 및 환불을 위한 기본정보 확인

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 차량번호, 계좌정보(은행명, 계좌번호, 예금주명)

3. 개인정보 보유기간 : 5년

4. 동의 거부의 권리 및 동의 거부 시 불이익 : 개인정보 수집□이용 동의에 거부할 수 있으나 동의 거부 시 환불이 취소될 수 있음

20   년     월      일

신청인(대리인) :          (인)(관계:    )

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